• Subarachnoidalblutung Teil 1

    Subarachnoidalblutung Teil 1

     

    SAB – Die Initiale Versorgung

    Die Subarachnoidalblutung stellt eine Herausforderung an jeden Arzt da. Die Letalität liegt trotz Fortschritten in den vergangenen Jahren noch immer bei 35%. Viele Patienten schaffen es gar nicht bis in eine Klinik und versterben zuhause oder auf dem Weg.

    Im Krankenhaus selbst ist die SAB eine komplikationsreiches Erkrankungsbild mit viele verschiedenen Facetten. Ich will mit dieser Aufstellung einen Einführung geben, wie am Klinikum Osnabrück Subarachnoidalblutungen behandelt werden. In einigen Passagen habe ich mir die Freiheit genommen, meine eigene Meinung einfließen zu lassen.

    Die Subarachnoidalblutung biete verschiedene Herausforderungen im Behandlungsverlauf. Entsprechend werde ich meine Heransgehensweise struktuieren.

    1. Initialbehandlung
    2. Behandlung auf der neurologischen Intensivstation (NICU)
    3. Vasospasmen und verzögerte neurologische Defizite
    4. Allgemeine Komplikationen
    5. Prognose

    Initialbehandlung

    Die Subarachnoidalblutung kann sich im Rettungsdienst oder in der Notaufnahme in verschiedenster Art und Weise darstellen. Klinisch stellt sich die SAB meist wie folgt dar:

    • Verlust des Bewusstsein
    • Erbrechen
    • Nackenschmerzen oder -steifigkeit
    • Donnerschlagkopfschmerz, der als der „schlimmste Schmerz des Lebens“ beschrieben wird
    • Schlaganfallähnliche Symptome

    In historischen Kollektiven scheinen 12-25% der Patient in der Notaufnahme mit nur geringen Symptomen nicht richtig diagnostiziert worden zu sein. Zumeist ist das Nichtdurchführen eines CCT die wichtigste Ursachen für diese Fehleinschätzung. In den ersten Stunden nach Beginn der Kopfschmerzen weist das CCT eine nahezu 100% Sensitivität für subarachnoidales Blut auf. Im Verlauf der ersten Wochen nimmt die Sensitivität auf 50% ab. Der Rettungsdienst kann nicht abgrenzen, ob es sich im eine SAB oder eine andere Art von Blutung oder Schlaganfall handelt. Daher ist es absolut sinnvoll, die nächstgelegene Stroke Unit anzufahren. Falls sich mehrere Einrichtungen in unmittelbare Nähe befinden, wäre es mein Ansatz, die überregionale Stroke Unit bei schwer betroffenen Patienten zu bevorzugen.

    Parallel zur Diagnostik erfolgen erste Schritte in der Behandlung. Der Atemweg muss im Zweifelsfall bei  komatösen, vigilanzgeminderten Patienten, die eventuell sich auch noch übergeben, frühzeitig gesichert werden. Zu den ersten Untersuchungen gehören eine orientierende neurologische Untersuchung einschl. der Dokumentation des GCS. Die Pupillen sollten untersucht werden und wenn möglich eine Spiegelung des Augenhintergrundes durchgeführt werden. Ich gebe zu, dass ich selbst in dieser Technik wenig bis gar keinen Erfolg hatte. Die Blutzuckerbestimmung ist obligat.

    Besteht nach unauffälliger CCT Diagnostik weiterhin der begründete Verdacht auf eine SAB sollte sich unmittelbar eine Lumbalpunktion anschließen. Ähnlich wie beim CCT sind auch die Ergebnisse, die diese Technik erbringt, zeitabhängig. Zunächst sind viele rote Blutzellen vorhanden. Nach 12 Stunden kommt es zu einer langsamen Verfärbung des Liquors Richtung „gelb“ oder xanthochrom. Hierfür ist die Umwandlung von Hämoglobin in Bilirubin verantwortlich. Es ist sinnvoll den Eröffnungsdruck zu messen. Sollte sich eine SAB bestätigt haben stehen nun ein Sache  im Fokus des Interesse. Eine Nachblutung muss unbedingt verhindert werden.

    1. Versorgung des Aneurysma:

    Hierzu ist es absolut notwendig das Aneurysma „aufzuklären“. Zur Verfügung stehen prinzipiell alle bildgebenden Verfahren zur Darstellung von Hirngefäßen. Die digitale Subtraktionsangiographie stellt den Goldstandard dar. Am schnellsten verfügbar ist die CT-Angiographie, die unmittelbar an das native CCT angeschlossen werden sollte. Anschließend wird interdisziplinär zwischen Neurologen, Neuroradiologen und Neurochirurgen entschieden, welche Methode zum Verschluss der Blutungsquelle am geeignetsten ist.

    2. Medikamentöse Therapie:

    Der systolische Blutdruck sollte mind. unter 140mmHg eingestellt werden. Sollte sich die interventionelle oder operative Versorgung der Blutung herauszögern, ist meines Erachtens, die Gabe von Tranexamsäure bis zur definitiven Versorgung sinnvoll. Eine eventuelle Gerinnungsstörung muss behandelt werden. Beispielsweise wird die Wirkung von oralen Vitamin K Antagonisten mit PPSB aufgehoben.

    3. Behandlung eines eventuellen Hydrocephalus occlusus

    Musste im CT ein Hydrocephalus dokumentiert werden, ist die schnelle Versorgung mit einer externen Ventrikeldrainage in manchen Fällen überlebenswichtig.

     

    Wenn Du Dich hiereinloggst, kann an dieser Stelle ein PP-Vortrag über SAB Versorgung geladen werden.

    Teil 2 folgt in den kommenden Wochen.

     

     

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